登録認定資格必須

東京糖尿病療養指導士（東京CDE） 東京糖尿病療養支援士（東京CDS）

お名前 必須

姓： 　名：

フリガナ 必須

セイ： 　メイ：

性 別 必須

男性 女性

生年月日 必須

--- 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年　 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス 必須

※登録完了後、完了通知メールをお送りするメールアドレスをご記入ください。
※メールが届かない場合がございますので、携帯電話キャリア（docomo、au、softbank等）のメールアドレスは使用しないでください。

確認のためもう一度ご記入ください 必須

取得している資格を選択してください 必須

看護師 保健師 助産師 管理栄養士 薬剤師 臨床検査技師 理学療法士 作業療法士 視能訓練士 診療放射線技師 准看護師 健康運動指導士 日本糖尿病療養指導士 社会福祉士 精神保健福祉士 介護福祉士 介護支援専門員(ケアマネジャー) 歯科衛生士 栄養士 臨床心理士 臨床工学技士 登録販売者 養護教諭 自治体職員(保健、健康増進担当) 医療事務 医薬情報担当者（MR） その他
※その他を選択された方は以下にご記入をお願い致します

自宅の住所 必須

〒 -

自宅もしくは携帯電話の番号 必須

- -

勤務先（企業名、施設名） 必須

※支所・支店名等までご記入ください

氏名の公表について必須

東京糖尿病療養指導士認定機構のホームページ上で認定を取得した方のお名前を公表いたします。公表をご希望の方はYes、公表を希望しない方はNoを選択ください。
Yes No

所属施設の公表について必須

東京糖尿病療養指導士認定機構のホームページ上で認定を取得した方の所属施設を公表いたします。公表をご希望の方はYes、公表を希望しない方はNoを選択ください。
Yes No

友の会の所属について必須

東京CDE・東京CDSの認定資格取得のためにはJADEC（公益社団法人日本糖尿病協会）へのご加入が必須となります。現時点でJADECへご加入されていない方は「東京CDE・CDSの会に加入する」を選択してください。既にJADECへご加入がお済みの方は「既にJADEC（友の会）に加入している」を選択してください。
JADEC（友の会）に加入していないため、東京CDE・CDSの会に加入する 既にJADEC（友の会）に加入している
既に加入している方は、友の会（JADECが発行している月刊誌「さかえ」が配布される医療機関等にて運営されている患者会）の名称を記入してください。

※東京CDE・CDSの会に加入される方へ月刊誌「さかえ」を発送する際はご自宅宛てにお送りいたします。

アンケートにご協力ください

1.認定試験の難易度はいかがでしたか

易しい やや易しい 普通 やや難しい 難しい

2.スキルアップ研修会で取り上げてほしい講演テーマ等をお聞かせください

東京糖尿病療養指導士認定機構では東京CDE・CDSの認定者を対象としたスキルアップ研修会を開催しております。スキルアップ研修会で取り上げてほしい講演テーマ等がございましたらお聞かせいただけますと幸いです。（自由記述・最大300字）

3.受験者用講習会から認定試験受験、認定資格登録までの感想をお聞かせください

より多くの方に東京CDE・CDSを知っていただくために、受験者用講習会から認定資格取得までの感想を募集しております。受験のための自己学習や受験者用講習会の受講、認定試験をご受験いただいたご感想、今後の意気込みなどをお聞かせいただけますと幸いです。
なお、ご回答内容につきましては当機構のホームページや印刷物にて個人・施設が特定されない形で使用をさせていただく場合がございます。（自由記述・最大300字）

4.運営全体に関する要望

お気づきの点等がございましたら、ご記入いただけますと幸いです。（自由記述・最大300字）