認定資格更新申請フォーム

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以下の通り、認定資格の更新を申請いたします。

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勤務先(企業名、施設名)

勤務先の住所

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日本糖尿病協会への加入状況 必須

その他の友の会の名称

取得単位数 必須

■1群研修:スキルアップ研修会での取得単位数 必須

■2群研修 a:東京地域研修会(b及びc以外)での取得単位数

■2群研修 b:学会や学術集会での取得単位数

※学会が発行している参加証明書や領収書の画像を添付してください(その1)
×
※学会が発行している参加証明書や領収書の画像を添付してください(その2)
×
※画像サイズ5MB以内としてください。アップロード失敗の原因となります。
※ファイルは2つまで添付できます。参加証明書等が3枚以上ある場合は複数の参加証明書等を1つの画像やファイルにまとめて添付してください。
※原則として氏名が記入された参加証明書や領収書を添付してください。
※郵送によるご提出でも結構です。郵送の場合はこちらの書式をダウンロードしてください。提出期限は2月28日まで(当日消印有効)です。

■2群研修 c:日本糖尿病協会eラーニングでの取得単位数

※日本糖尿病協会eラーニング修了証を添付してください
×
※画像サイズ5MB以内としてください。アップロード失敗の原因となります。
※所定の修了証以外は無効です。
※郵送によるご提出でも結構です。郵送の場合はこちらの書式をダウンロードしてください。提出期限は2月28日まで(当日消印有効)です。

合計取得単位数(1群+2群)必須